吕继端治疗脑出血并严重感染案

患者信息

• 姓名：夏某
• 性别：男
• 年龄：55岁
• 入院日期：1990年7月14日

主诉

昏迷、肢体失灵1小时，伴呕吐咖啡色物2次。

病史

• 入院前情况：凌晨2时发现患者烦躁不安，半小时后神志不清，抽搐1次，呕吐咖啡色物，小便失禁。
• 入院诊断：急性脑血管病、脑出血、应激性溃疡。

入院检查

• 体温：39℃
• 心率：72次/分
• 血压：188/113mmHg
• 神经系统检查：
  • 中等昏迷
  • 口角㖞向右侧，左鼻唇沟变浅
  • 左角膜反射减弱，左眼裂较右侧大，闭合不紧
  • 右侧瞳孔3.0mm,对光反射迟钝，左侧瞳孔4.0mm,对光反射存在
  • 项强
  • 心率72次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理杂音
  • 双肺有细小水泡音和痰鸣音
  • 腹软,肝脾未扪及，肠鸣音亢进
  • 左侧肢体肌张力减低，腱反射减弱
  • 右侧肢体肌张力增加，腱反射较左侧强，病理反射未引出
  • 双下肢无指压凹陷
• 实验室检查：
  • Hb：118 g/L
  • RBC：42.6×102/L
  • WBC：12.8×10°/L, 中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.2
  • 血清K：4.3 mmol/L
  • Na：140 mmol/L
  • Cl：110 mmol/L
  • Ca：1.05 mmol/L
  • BUN：6.57 mmol/L
  • CO2-CP：25 mmol/L
  • ALT：27U(赖氏法)
  • 大便潜血试验强阳性
  • 痰涂片检查：脓细胞(++++)
  • 痰培养：肺炎克雷伯菌生长
  • 药敏试验：对青霉素、氯霉素、丁氨卡那霉素、庆大霉素敏感

西医诊断

• 高血压病Ⅲ期
• 脑出血
• 应激性溃疡
• 肺部感染

中医诊断

• 痰热结胸
• 内陷营血

初诊

• 症状：发热（体温39℃），浅昏迷，不能言语，呼吸急促，烦躁不安，喉间痰声辘辘，胸膈灼热，四肢反凉，无汗，大便二次（灌肠），小便色黄量多(甘露醇脱水)，舌质红绛，苔黄腻满布，右脉弦数，左脉滑数。

治疗方案