医案整理
基本信息
- 患者性别：女性
- 年龄：24岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2000年8月15日
主诉
结婚2年同居未孕。
现病史
- 1998年因患“结核性盆腔炎”于外院行抗结核治疗2年余，现已愈。
- 性生活每月约4次。
- 月经史1578，末次月经2000年8月9日，经血量中等，后期量少，经血色暗，血块少，痛经(+)，经前5日乳房胀痛(+)。
体格检查
- 双乳房发育正常，无小叶增生，无泌乳，体毛分布正常。
- 妇科检查：
- 外阴正常，阴道畅、分泌物量少、色澹。
- 宫颈光、后穹窿饱满。
- 宫体后位、常大，双侧附件均略有增厚，触及有轻压痛。
辅助检查
- B超示：子宫前位，大小54mm×53mm×34mm,外形规则，内部回声均匀，内膜线清晰，居中。左侧卵巢39mm×15mm,内部回声均匀；右侧42mm×27mm,其内见一液性暗区，大小36mm×22mm。另于子宫直肠窝处见一大小33mm×39mm×17mm液性暗区。建议随访。
- 2000年7月外院行输卵管碘油造影示：两侧输卵管远端部分阻塞、盆腔粘连。
望诊
- 舌质澹、苔薄白、脉沉迟。
诊断
- 西医诊断：结核性盆腔炎。
- 中医诊断：寒凝血瘀。