医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：69岁
• 初诊日期：2008年12月24日

主诉与现病史

• 主诉：发作性头痛10余年，加重1个月。
• 现病史：
  • 10年来时有前额疼痛。
  • 近1个月因家中之事，劳累伤心，感觉头痛加重，并伴有头部发紧。
  • 平素血压(160~150)/110mmHg，服利血平片，血压控制不佳。
  • 扭头时偶有头晕，上23楼便觉剧烈心慌，双腿乏力，感觉站立不稳，休息45min可缓解。
  • 近几日感觉胸背隐隐作痛，纳可，眠差，二便正常。
  • 平素嗜食咸味辛辣。

刻下症

• 头痛，头部发紧。
• 劳累时心慌，胸闷，胸背隐痛。
• 伴有头晕，眠差，双下肢乏力。
• 面色偏暗，神志清楚，体正常，声音清晰。
• 舌质暗澹，舌体胖大，舌苔薄黄。
• 脉象弦细滑。
• 心率：72次/min, 律齐。
• 血压：156/102mmHg。

中医诊断

• 诊断：头痛、眩晕。
• 证属：肝旺脾虚，心气虚弱型。

治疗方案