医案整理
基本信息
- 患者姓名：方某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：商业系统职员
- 籍贯：广东潮洲
- 初诊日期：2007年4月11日
主诉与病史
- 主诉：反复发作性腹胀伴下肢浮肿4年。
- 病史：自2003年下半年始出现脘腹胀满，渐见双下浮肿。经某县医院检查：腹部B超示：酒精性肝病，肝硬化腹水（中等量），脾轻-中度肿大。肝功能示谷丙转氨酶105U/L, 谷草转氨酶92U/L, A/G比值倒置，诊为“肝硬化腹水”，予以护肝药物及利尿剂治疗后腹胀肢肿有所缓解，但病情时有反复。上个月因心劳身累诱发并加重，当地医院予肝泰乐、双氢克尿噻及维生素类药物治疗后，病情无缓解而来诊。
现病史
- 刻诊：
- 腹大胀满，腹部青筋微露，按之如囊裹水。
- 胸脘胀闷，食后尤甚，得温暖则稍舒。
- 周身困重，少气懒言，怯寒肢肿。
- 小便量少，大便溏稀，日行3次。
- 体查：面色苍黄，巩膜轻度黄染，右颈及胸前可见多处蜘蛛痣。
- 腹隆起，轻压痛无反跳痛，肝肋下可及，脾于肋下约3cm, 肝区叩痛(+)，移动性浊音(++)，双下肢水肿(++), 舌质澹, 苔白腻而滑, 脉沉缓。
辨证与治法
- 辨证：肝郁脾虚证。