医案整理
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2010年1月11日
主诉及病史
- 主诉：口角向右歪斜，语言謇涩4个月。
- 病史：2009年9月13日突发左半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，经某医院CT扫描诊断为“①右侧丘脑区出血破溃入脑室系统；②左侧顶叶陈旧性脑梗死”。经住院治疗后2009年10月23日CT复查示：“①右侧丘脑出血已吸收，呈脑出血后遗改变；②左侧顶叶陈旧性脑梗死”。出院时患者左半身不遂好转，但遗留口眼歪斜等症，故来我院专家门诊求治。
现症
- 症状：口眼歪斜，语言欠流利，流口水，上下楼梯双下肢乏力，情绪不稳定，易激动，哈欠思睡，手足不温，睡眠尚可，大便不成形。
- 舌象：舌质黯红苔澹黄腻。
- 脉象：脉弦滑。
- 血压：140/84mmHg。
- 既往史：高血压病史10年，现服氨氯地平片控制血压。
辨证分析
- 辨证：素体肝阳偏亢，肝阳化风，夹风痰上扰清窍，闭阻经络，气血运行不利，故口眼歪斜、语言謇涩、流涎、肢体乏力；肝气郁结，情志抑郁，故情绪不稳定，易激动；痰湿困脾，中气不足，清阳不升，故哈欠频作，疲倦思睡，大便不成形；脾主四肢，脾虚不能温养四肢，故手足不温；舌质黯红苔澹黄腻，脉弦滑是风痰阻络之象。
中医诊断
- 诊断：中风恢复期（风痰瘀阻，肝郁脾虚）。