医案整理

基本信息

• 患者姓名：谷某
• 性别：女
• 年龄：51岁
• 职业：职工
• 初诊日期：1997年9月9日

病情描述

• 起病时间：今年8月
• 主要症状：无诱因出现腹泻便溏，每日2~3次，不伴脓血、黏液，无里急后重
• 大便情况：黄色软煳状，常规检查未见红、白细胞
• 既往治疗：曾服用痢特灵、小檗碱效果不佳

体征

• 面色：发污
• 舌象：澹红、苔白腻略黄
• 脉象：细数
• 其他：胃脘部嘈杂不适，口干口黏，纳食不香，不欲饮水，无腹部怕凉

诊断与辨证

• 病名：泄泻
• 证型：湿热蕴阻中焦，脾胃升降失常
• 治疗原则：清热燥湿，健脾和胃

治疗方案