中医医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 就诊时间：2011.11.03
主诉
胸前区不适3个月。
现病史
3个月前出现胸前区不适，曾在某厂医院查心电图提示心肌缺血，诊断为冠心病，口服复方丹参滴丸疗效一般，今来我院门诊求治。目前胸前区不适，偶有心慌，易惊，情绪低落，饮食及眠可。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史：不详
- 高血压、糖尿病史：否认
- 外伤、手术及输血史：否认
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：130/70mmHg
- 神志：清
- 精神：差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：暗红，苔薄白
- 脉：细涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，部分导联T波低平
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛