清化湿热、调和脾胃治疗纳呆医案
患者信息
- 姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2013年7月10日
主诉
食欲不振6月余，恶心1个月。
现病史
2013年1月患者无明显诱因出现食欲不振，持续未见缓解。3月就诊于河北省某医院，诊断为丙肝，肝功能异常。后就诊于北京市某医院，予干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗，化验指标有所改善，但症状改善不明显。为求中药调理就诊于我院。
刻下症状
- 食欲不振，仅能进食少量流食
- 恶心
- 胃脘堵闷
- 两胁肋时有刺痛
- 体倦乏力
- 睡眠可
- 大便溏，日行1~2次
- 小便黄
既往史
慢性胃炎病史。
体征
- 舌黯红，苔黄略腻，脉沉细弦，左关稍滑，右关弱
- 皮肤轻度黄染
- 贫血貌
辅助检查
- 生化：ALT:12U/L, AST:22U/L, GGT:113U/L, HDL-C:0.70mmol/L, LDL-C:3.68mmol/L
- 全血细胞分析：WBC:2.93×10°/L, RBC:2.85×102/L, PLT:162×10°/L, Hb:92g/L
- HCVRNA：6.7×103IU/ml
- 腹部超声：慢性肝损害（肝实质弥漫性损害结合临床），肝左叶囊肿
中医诊断
- 纳呆，属肝脾不调、湿热内蕴、胃失和降
西医诊断
- 慢性迁延性丙型病毒性肝炎
- 肝囊肿
- 慢性胃炎