医案整理
基本信息
- 患者姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2006年2月6日
病史
患者乙肝2年余。
初诊情况
1. 主诉
- 腹胀
- 足肿
- 小便短赤
- 大便色黄，每天5~6次，尚成形
2. 体征
- 面色暗黄
- 口唇紫暗
- 皮肤暗
- 巩膜黄染
- 神疲
- 语音低微
3. 舌象
- 舌体暗红
- 苔中黄
- 脉细弦
4. 实验室检查
- 血常规：WBC:19.7×10°；L:65.3%; HGB:105g/L; PLT:114×10°
- PT:24.1s
- Fib:1.11g/L
- 肝功能：A/G:26.35/51.65g/L; TB/DB:168.6/79μmol/L; ALT/AST:74/171 IU/L; GGT:42 IU/L; TBA:242.1μmol/L; CHO:3.31
- B超：肝实质慢性损害伴明显纤维化改变，门脉12mm, 胆囊壁水肿增厚，脾大132×51mm, 脾门静脉增宽8mm, 少量腹水63×27mm
5. 诊断
- 湿热蕴结、气滞血瘀之臌胀证（乙型肝炎肝硬化失代偿期)