李某医案

基本信息

• 患者姓名: 李某
• 性别: 男
• 年龄: 4岁半
• 初诊日期: 2004年7月19日

主诉及病史

• 主诉: 近1年来反复呼吸道感染，每月2~3次。
• 现病史: 半月前上感未愈，2天前出现发热反复，多在38.5℃左右，多见于夜间或晨起，伴有咽痛、咽痒、阵发性咳嗽、咳痰、困倦、少神烦乱、大便干、小便黄赤。

体征及检查

• 体温: 38.7℃
• 咽部检查: 咽红++，扁桃体肿大Ⅱ°
• 呼吸音: 粗
• 血常规: WBC: 12×10^9/L, N: 84%

诊断

• 诊断: “复感”急性发作期

治疗方案