医案整理
案例信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：75岁
- 职业：退休工人
- 初诊日期：2008年12月24日
- 西医诊断：支气管扩张症并左下肺肺炎
- 中医诊断：肺痈（痰热互结，内蕴于肺）；咯血（痰热内蕴，灼伤肺络）
主诉
咳嗽咯痰反复发作4年余，加重伴咯血1个月。
现病史
- 病程：反复咳嗽、咯大量黏痰，2004年于某院门诊行肺部CT提示为支气管扩张，病情时轻时重，反复急性发作，且频繁使用抗生素。
- 加重情况：1个月前因外出劳累后咳嗽咯痰较前加重，伴有间断咯血，血量时多时少，量多时色鲜红，量少时色黯红，咯黄色浓痰，口中腥味，发热，微恶寒，测体温37.8℃，周身乏力，口干口渴，夜眠可。
- 治疗情况：就诊于当地社区医院，予口服头孢类抗生素、复方鲜竹沥口服液4天，症状未见缓解。
- 生活习惯：吸烟10余年，现已戒烟30余年，否认高血压、糖尿病等其他疾病病史。
体征
- 舌象：舌黯红，苔黄燥
- 脉象：脉弦数
- 听诊：左中、下肺可闻及湿啰音
- 检查：胸正侧位片提示：支气管扩张并左下肺肺炎