中医医案
患者信息
- 姓名：田XX
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2006年1月2日
主诉
头痛，畏寒发热，咳嗽3天。
现病史
3天前不慎受凉，当晚即感鼻塞、头痛，畏寒发热。翌日出现咳嗽，咯吐白色泡沫状痰。全身酸痛，不思饮食。曾自购“感冒药”服之效不着。起病以来无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无口渴思饮。夜眠欠佳。无自汗盗汗。
既往史
既往体健。无特殊病史可询。
体格检查
- 体温：38.5℃
- 脉搏：86次/分钟
- 血压：130/84mmHg
- 急性病容，讲话声重如出瓮中。
- 神清，行动自如。
- 全身皮肤、巩膜无黄染，周身浅表淋巴结无肿大。
- 头、颈、嵴柱、四肢无异常。
- 心率86次/分钟，律齐，无杂音。
- 两肺呼吸音略粗糙，偶可闻及散在的干湿罗音，咳嗽后减轻或消失。
- 腹平坦柔软无压痛，肝、脾未扪及。
- 双肾区无压痛及叩击痛。
- 舌质澹红，舌苔薄白。
- 脉浮紧。
诊断
- 中医诊断：咳嗽（外感风寒）
- 西医诊断：急性支气管炎