风湿性心脏病，心力衰竭医案
患者信息
- 姓名：孙某
- 性别：女性
- 年龄：46岁
- 职业：工人
- 病案号：311742
- 初诊日期：1991年12月17日
主诉
劳累后心悸气短4年，加重5个月。
病史
- 既往史：30年前，因患风湿性关节炎在医院治疗时，发现心脏有杂音，诊为：“风湿性心脏病，联合瓣膜病”。当时无症状，未经治疗。
- 1987年后：每于劳累后出现心悸气短，到合同医院查心电图示：心房纤颤。经用地高辛、双氢克尿噻等强心利尿剂治疗，病情尚稳定，可胜任正常工作。
- 近5个月：上述症状加重，夜间不能平卧，收入外科准备做换瓣手术，因血沉快，风湿活动，暂不能做手术，转入中医病房。
体征
- 血压：100/70mmHg
- 面容：二尖瓣面容
- 口唇：发绀
- 颈静脉：怒张
- 心界：向两侧扩大
- 心率：76次/分，律绝对不齐
- 心尖部及胸骨右缘第2~3肋间：可闻及双期杂音
- 双肺：未闻及干湿性啰音
- 肝：于右侧肋缘下2.5cm，质中，压痛(+)，脾未触及
- 双下肢：无水肿
- 实验室检查：
- 肝肾功能：正常
- 电解质：正常
- 血沉：27mm/小时
- 心电图：心房纤颤、频发室性早搏二联律、ST-T改变
- 超声心动图：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全
- 心脏像：两肺瘀血，右侧胸腔少量积液，心胸比率：0.64
- 转入诊断：风湿性心脏病，联合瓣膜病，二尖瓣狭窄关闭不全，主动脉瓣狭窄关闭不全，心脏扩大、心律失常、心房纤颤、室性期前收缩、心功能Ⅲ级、风湿活动
现症
- 心悸气短：动则尤甚
- 胸闷憋气
- 口唇发绀
- 纳少食呆：食后脘腹胀满
- 肝大：肝区疼
- 畏寒肢凉
- 关节疼痛
- 尿少汗出
- 舌象：质暗苔薄白
- 脉象：弦细不齐
辨证立法
- 证型：心阳不足，心阴亏损，脉络瘀阻