中医医案

患者信息

• 姓名：胡某
• 性别：男
• 年龄：33岁
• 住址：湘潭市响水乡东塘村

初诊信息

• 日期：2012年3月7日

主诉

右臀及下肢疼痛2天伴活动受限。

临床表现

• 右臀部及右下肢疼痛，重着，活动尤甚，痛处固定。
• 右下肢肌肤麻木不仁。
• 倦怠乏力。
• 右髋关节活动受限，局部皮肤不红不肿。
• 面色略黄，偶有头晕、头胀。
• 舌象：厚澹白，苔白腻。
• 脉象：沉滑。

病史

• 有间歇性跛行及双侧踝关节内翻病史。
• 智力及言语能力较常人偏低。

查体

• 直腿抬高试验：50°(+)。
• 加强试验：(-)。
• 右侧4字征：(+)。
• 双下肢肌力及浅感觉：可。
• 生理反射：存在。
• 病理反射：未引出。
• 腰椎：+。
• 头部CT：L4/5椎间盘中后轻度突出，腰椎骨质增生，额顶部脑萎缩。
• 双髋关节CT：未见异常。
• 胸片：无异常。
• 快速BS：5.8mmol/L。
• 血沉：25mm/h。
• 类风湿因子、尿酸、抗O：均正常。
• 经颅多普勒：左大脑前后动脉痉挛。

诊断

中医诊断

• 痹证

辨证

• 风寒湿痹兼脾虚痰阻

西医诊断

1. 梨状肌综合征
2. 腰椎间盘突出症
3. 右髋关节炎
4. 双踝关节畸形改变
5. 先天性大脑发育不全并脑萎缩
6. 脑动脉痉挛症

治疗方案