中医医案十
患者信息
- 姓名：贾某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 住院号：46194
主诉
因“一过性视物不清伴左上肢麻木1周，突发视物不清伴失语、左侧肢体活动不灵5天”入院。
现病史
- 1周前：家中来客，身心劳累，曾出现一过性视物不清，左上肢麻木，约数分钟后缓解，此后常感头晕耳鸣，心烦寐差。
- 5天前：晨起后发现视物模煳，左上下肢麻木无力，语言謇涩，入某医学院附属医院急诊。当时测血压188/105mmHg,颅脑CT示“左基底节放射冠区多发腔隙梗死”，给予脱水、扩血管及脑细胞代谢剂等治疗5天，除视力改善外，自感肢体活动不灵较前加重，遂转来我院。
既往史
- 高血压病史：10余年
- 糖尿病史：6年
- 症状：平素口渴多饮，小便频多，每于劳累时感头晕眼花，心烦耳鸣。
体格检查
- 血压：162/90mmHg
- 神志：清
- 精神：差
- 形体：消瘦
- 左鼻唇沟：略浅
- 伸舌：稍左歪
- 语言：欠流利
- 左上下肢肌力：均为Ⅲ~Ⅳ级
- 肌张力：稍高
- 腱反射：活跃
- 浅感觉：减退
- 病理征：阳性
- 舌象：质红，苔少
- 脉象：弦细
- 随机血糖：10.8mmol/L
诊断
- 中风病（中经络）
- 风眩
- 消渴病
- 急性缺血性卒中（脑血栓形成）
- 高血压病（Ⅱ期）
辨证
罹患消渴，素体阴虚，兼年老体衰，肝肾阴亏，遇劳倦内伤，致虚风上扰，又加之脱水，阴津更亏。