医案整理

基本信息

• 患者姓名：牛某
• 性别：女
• 年龄：27岁
• 婚姻状况：已婚
• 初诊日期：1970年10月23日

主诉与病史

• 主要症状：结婚3年未孕，月经初潮即不规律，中期出血，近2个月来，月经先期3~5天，量多，5天净，月经中期仍出血。
• 其他症状：经前腰酸，腹痛便溏，10月13日阴道出血，色褐量少，与白带兼下，1天净。
• 妇科检查：子宫后位，其余正常。
• 舌苔：黄腻有刺
• 脉象：细软

诊断与辨证

• 诊断：脾肾两虚、肝失条达、经间期出血不孕
• 辨证：脾肾两虚，肝失条达

治疗方案