沈绍功医案
案例基本信息
- 患者姓名：何某
- 年龄：40岁
- 初诊日期：2002年4月2日（春分）
- 主诉：右上腹阵发性疼痛半年，加重伴发热1周
病史
- 既往病史：右上腹疼痛半年，加重伴发热1周。曾在某医院做B超，诊断为胆结石合并化脓性胆囊炎，住院经消炎、止痛、支持等治疗，症状未见明显减轻，因惧怕手术，故自行出院，前来求治。
- 既往手术史：阑尾炎及肠梗阻手术三次
临床表现
- 现症：右上腹疼痛，痛时难忍，牵掣背部，恶心欲呕，厌食油腻，时有发热，大便干燥。
- 检查：舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。B超示：泥沙状结石及化脓性胆囊炎，结石最大者0.8cm。墨菲征阳性。体温37.3~38.0℃。
辨证分析
- 西医诊断：胆结石合并化脓性胆囊炎
- 中医诊断：腹痛
- 辨证：湿热瘀阻，胆络不利
- 证候分析：右上腹疼痛，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑，系湿热壅滞、腑气不通之象；胃失和降，胃气上逆，则恶心欲呕，厌食油腻；湿热蕴结，热灼津液，故时有发热，大便干燥。其病位在中焦，证属湿热壅滞，胆气失和。