医案整理

基本信息

  • 患者姓名:付某
  • 性别:女
  • 年龄:51岁
  • 职业:无业游民
  • 初诊日期:2013年10月11日

主诉

全身关节肿胀疼痛13年,复发加重2个月。

病史

13年前患者因久居湿地渐觉全身关节酸胀疼痛,晨起尤甚,活动后稍缓解,当时未加以重视。继之关节肿胀疼痛,以全身小关节为主,疼痛固定,明显晨僵,经服用西药后可临时止痛。后因反复发作疼痛难忍就诊于贵州省人民医院,确诊为类风湿性关节炎。予口服强的松,后症状明显缓解,每于减药后症状反复发作,经省内多家医院治疗后病情如前,且出现手指关节梭形肿胀,需依赖止痛药或激素以缓解疼痛,因不耐其副反应而于今日求治于傅教授。

既往史

长期久居湿地,生活艰辛,长期为生活奔波劳累,素体畏寒怕冷。

刻诊

  • 症状:全身关节酸胀疼痛,畸形,疼痛固定,明显晨僵,手指关节梭形肿胀,活动不利,皮色、皮温不变,面色萎黄,口干口苦不欲饮。
  • 舌象:舌澹有瘀斑,苔微黄稍腻。
  • 脉象:脉细滑。

诊断

中医诊断

  • 诊断:痹病(脾肾两虚,寒湿瘀血痹阻)。

西医诊断

  • 诊断:类风湿性关节炎。

辨证论治

辨证

患者长期久居湿地,且长期为生活奔波劳累,生活艰辛,素体畏寒怕冷,脾肾两虚,寒湿入侵,痹阻经络、关节,不通则痛;痰瘀交阻,络脉不通,经脉拘挛故关节畸形。

治疗方案

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