医案整理

1. 基本信息

• 患者姓名：韩某
• 性别：男
• 年龄：43岁
• 初诊日期：1998年5月3日

2. 主诉

患“肝炎后肝硬化”2年余。近半个月胸胁不舒，逐日加重，渐致呼吸困难，动则气促，伴身困乏力，食欲一般，小便不利，大便略溏，1~2次/日。

3. 体征

• 舌象：舌质澹红、苔白
• 脉象：脉弦细
• 辅助检查：X线胸片示“右侧胸腔积液大量”

4. 辨证分析

患者久病肝、脾、肾三脏功能失调，以致气虚血瘀，水湿内停，壅阻肺气。中医诊断：悬饮，属水湿内停，气虚血瘀证，属本虚标实之证。

5. 治疗方案

5.1 初期治疗

• 方剂：五苓散加味
• 药物组成：茯苓、生黄芪各60g, 炒白术、丹参各30g, 猪苓15g, 葶苈子10g, 白芥子10g, 桂枝9g, 大枣4枚
• 用法：1剂/天，水煎服

5.2 随症加减

随症加减治疗1个月余，患者诸症渐消，X线胸片复查“胸腔积液已消”，后改予健脾益气，软坚散结之剂巩固疗效。

6. 随访

随访2年未复发。

7. 按语

患者因肝炎后肝硬化，导致肝、脾、肾三脏功能失调，出现气虚血瘀、水湿内停的症状。治疗以健脾益气固本为主，化瘀行水为辅，通过五苓散加味进行治疗，效果显著，胸腔积液消失，病情得到控制。