中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：林某某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 初诊日期：2005年4月20日
主诉
双手痿软无力、肌肉瘦削近4年。
现病史
- 发病时间：四年前参加篮球强化训练后
- 主要症状：感觉神疲乏力，双手不明原因颤抖伴无力
- 治疗经历：
- 市某医院：诊断为“肌病”，给中西药治疗，未见效
- 省某医院：诊断为“运动神经元疾病”，给神经肌肉营养剂、改善循环药物等治疗一个月，症状稍缓解
既往史
- 胃炎史
体格检查
- 形体：形神疲惫，表情忧郁，面色不华，口唇澹红
- 舌象：舌澹暗、苔薄白
- 脉象：脉浮数、左细尺弱
- 肌肉状况：双手大小鱼际肌、骨间肌明显萎缩，可见双侧前臂肌肉颤抖，肌力3~4级
诊断
中医诊断
- 疾病名称：痿证
- 中医证候：气阴两伤、肝旺脾虚、虚风内动型
西医诊断
- 疾病名称：运动神经元疾病
辨证分析
- 辨证：先天禀赋不足，肝肾阴虚，日久气阴两虚，虚风内动
- 舌象：舌澹暗、苔薄白、脉浮数、左细尺弱为气阴两伤、肝旺脾虚、虚风内动之象