医案整理
基本信息
- 患者姓名：高某某
- 性别：男
- 年龄：14岁
- 职业：学生
- 初诊日期：1998年6月18日
- 主诉：左眼视力减退5天
病史
- 受伤情况：5天前左眼被煤球击伤，当即视力减退。
- 症状：视力模煳、视物变形、羞明、眼眶痛、偏头痛。
检查
- 视力：左眼0.6，近视力耶格表3。
- 瞳孔：散大约7mm。
- 眼底：黄斑部水肿范围约3个视乳头大直径，视网膜有弥漫细小渗出。
舌象与脉象
- 舌象：舌黯红，苔白。
- 脉象：脉沉。
诊断
- 西医诊断：外伤性瞳孔散大，视网膜震荡。
- 中医辨证：撞击伤目，脉络受损，外邪乘虚而侵，局部血凝气滞。