赵某肛门直肠周围脓肿医案

基本信息

• 患者姓名：赵某
• 性别：男
• 年龄：36岁
• 职业：农民
• 病历号：181505
• 初诊时间：2014年3月3日

初诊情况

1. 主诉

患者1周前因过食肥甘、辛辣火锅后出现肛门肿胀、疼痛。

2. 既往治疗

• 当地卫生院：初步诊断为“痔疮”，给予口服化痔丸治疗，服药三天后症状渐加重。

3. 刻下症见

• 肛门肿胀、疼痛
• 全身不适、寒热交作
• 大便秘结
• 小便短赤

4. 体征

• 舌质红苔黄腻
• 脉弦滑数
• 肛肠专科检查：
  • 膝胸位，肛门周围11点距肛缘1cm处可见一1.5cm×2cm大小肿块，局部微红肿，触诊肿块质硬，压之疼痛明显，有手烧热感，无波动感。
  • 指诊肛内触及12点肛窦处疼痛不适。

5. 实验室检查

• 血常规化验结果：白细胞13.94g/L, 中性粒细胞81.8%

6. 西医诊断

• 肛门直肠周围脓肿（脓未成期）

7. 中医诊断

• 肛痈
• 证属大肠湿热
• 因湿热下注大肠，蕴阻肛门所致

8. 治疗方案

• 方选内疏黄连汤加减：
  • 黄芩12g
  • 焦栀子12g
  • 黄连6g
  • 赤芍15g
  • 当归12g
  • 玉片9g
  • 木香6g
  • 薄荷6g（后下）
  • 桔梗9g
  • 大黄9g
  • 连翘12g
  • 甘草6g
• 3剂，水煎服，日1剂，分2次服

二诊情况

1. 服药后症状变化

• 诸症明显减轻
• 肛门肿块缩小
• 复查化验血常规结果：白细胞11.84g/L, 中性粒细胞76.8%

2. 调整治疗方案

• 上方大黄改为熟大黄6g
• 加薏苡仁9g
• 丹皮9g
• 皂角刺6g

3. 治疗方案

• 3剂，水煎服，日1剂，分2次服

三诊情况

1. 服药后症状变化

• 诸症消失
• 大小便正常
• 肛门肿块继续缩小
• 压之已不觉疼痛
• 复查化验血常规结果恢复正常

2. 治疗建议

• 建议采用热水气熏洗坐浴肛门一周
• 后随访3个月未见复发

按语

• 病因分析：患者因过食肥甘、辛辣火锅后出现肛门肿胀、疼痛，继之病情发展出现肛门直肠周围脓肿（脓未成期）。
• 中医病机：此病变属中医“坐马痈”、“脏毒”等范畴。中医认为肛门直肠周围脓肿（脓未成期）基本病机是大肠湿热证，因湿热下注大肠，蕴阻肛门，致肛门经络阻滞，气血凝滞而成。
• 治疗原则：病变早期中医主张“以消为贵”原则，应该早期诊断，积极治疗以防止病变向肛瘘阶段发展。治当清热利湿、理气活血、消肿溃坚为法。
• 方药分析：方中黄连、黄芩、焦栀子、大黄泻火解毒、燥湿泄热，赤芍、当归活血散瘀止痛，玉片、木香理气行滞, 薄荷、桔梗、连翘疏风散结以消肿, 加强清热解毒之力, 甘草调和诸药, 又能协助清热解毒。诸药配伍有升有降, 通泄三焦之火, 调畅气血；苦寒直折，使火邪去而热毒解，诸症可愈。
• 二诊调整：服上药后诸症明显减轻，检查肛门肿块缩小。复查化验血常规结果：白细胞总数下降，中性粒细胞亦降低。上方大黄改为熟大黄减量力求药性缓和，以防损伤正气，加薏苡仁健脾利湿，扶正驱邪；皂角刺解毒透络以消肿溃坚。
• 三诊总结：诸症消失, 大小便正常, 肛门肿块继续缩小, 压之已不觉疼痛, 复查化验血常规结果恢复正常。之后配合中医外治法以热水熏洗坐浴肛门调理善后，促进肛门周围血液循环。建议患者要重视预防，平时讲究肛门卫生，注意饮食宜清澹，多食果蔬保持大便通畅, 经常参加体育锻炼增加身体抵抗力, 以防止病情复发。