医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 初诊日期：2008年3月3日
主诉
舌痛6个月余，加重2个月。
现病史
- 发病时间：6年前
- 主要症状：舌上起“白皮”，自行用青霉素加蜂蜜外敷未愈。
- 加重时间：去年8月
- 加重症状：饮酒后发生舌痛，持续不减，近2个月日益加重，舌体多处溃烂，进食时舌痛剧烈。
- 伴随症状：舌头僵硬，活动不灵，言语不清，时时流涎；睡眠和食欲受影响，精神较差；口腔卫生欠佳。
- 就诊情况：于某肿瘤医院就诊，取活检报告舌高分化鳞状细胞癌。因患者年老体弱，手术风险过大，遂予以放疗。
- 放疗反应：放疗第5日出现恶心、呕吐、腹痛等不良反应，患者拒绝继续放疗，来我院进行中医药治疗。
体征
- 舌象：舌质紫黯，苔白，脉沉细弱。
- 查体：慢性病容，面色萎黄，右颌下淋巴结肿大、质硬、触之感痛，颈部未触及肿大淋巴结，张口约两指宽，舌体仅能伸出唇边，舌右侧前1/3处可见2cm×3cm溃疡，凹陷较深，外覆白色分泌物，口腔不洁，有特殊臭味。
- 辅助检查：
- 活检组织切片：高分化鳞状细胞癌。
- B超：右颌下淋巴结肿大，疑为转移性病变。
- 颈部B超：未见明显肿大淋巴结。
- 胸片及腹部B超：未见转移灶。
辨证分析
- 舌为心之苗，为脾之外候。
- 心火热毒瘀阻，气机不利，血行不畅。
- 脾失运化，湿浊停滞，痰湿凝结，聚久化热，热毒痰湿交蒸，气血阻塞，脉络痹阻，舌体濡养失常。
- 岩病患者素有气虚伏邪，新感邪毒诱发伏邪外发，遂成癌瘤。
- 病久伤正，痛久情志郁结，加重体质之虚而成正虚邪盛之证。
- 几次放疗的热毒性损伤，患者更显郁热之象。
诊断
- 舌菌（右侧舌高分化鳞状细胞癌，T2N1M,Ⅱ期）。
辨证
- 热毒结聚，血瘀痰凝证。