医案整理
基本信息
- 患者姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：5岁半
- 初诊日期：2011年9月23日
主诉与病史
- 主诉：反复腹痛伴呕吐3个月。
- 既往史：曾在某儿童医院查幽门螺杆菌(HP)阳性，经西药抗感染治疗，病情稍有好转。近呕吐加重一周。
现病史
- 症状：腹痛阵作，咽干口燥，唇红，不思纳谷，形体消瘦，面色萎黄，全身乏力，大便偏干，2~3日1行。
- 体征：神清，精神不振，咽部(-)，听诊心肺(-)，腹诊腹软、无明显压痛，神经系统(-)。
- 家族史：其父HP阳性。
诊断
- 诊断：呕吐、腹痛(HP阳性)。
辨证
- 辨证：脾胃不足，湿热内蕴，气机失畅，胃气上逆。