萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 民族：汉族
- 职业：农民
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1991年1月7日
- 病历号：91—6023
病历摘要
- 主诉：间断性胃脘胀满10年，近日加重。
- 现症：
- 胃脘部胀满，伴烧灼感
- 偶有泛酸
- 呕气频作
- 咽痛，咽部堵塞感
- 口干欲饮
- 后背沉痛
- 小腹胀满
- 时觉头晕，心悸，乏力
- 纳呆
- 日进食250g
- 寐差
- 大便干，两日1次
- 小便调
- 既往史：
- 无肝炎及结核等传染病史
- 饮酒史3年
- 吸烟史15年
- 家族中无同类病患者
- 体征：
- P76次/分
- BP12/9kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 咽部轻度充血，双扁桃体不大
- 心肺检查未见异常
- 腹软，剑突下有轻压痛，肝脾未及
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常
- 辅助检查：
- 1991年1月7日纤维胃镜检查：慢性浅表萎缩性胃炎
- 病理报告：轻度慢性浅表性胃炎；轻度慢性浅表萎缩性胃炎
- 1991年2月4日心功能检查：窦性心律，心电图正常
中医诊断
- 中医诊断：痞证
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎（轻度）