戴某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：5岁
• 初诊日期：2013年12月20日

主诉

发热7天。

病史

• 发病时间：6天前
• 初诊时症状：发热，在外院用药（不详）热退2天，今晨发热又起
• 伴随症状：不咳涕少，胃纳尚可，大便日行1次
• 舌象：舌质红、舌苔薄白
• 体查：
  • 体温：38.6℃
  • 神志：清楚
  • 精神：尚可
  • 咽部：(-)
  • 扁桃体：I度
  • 心肺：(-)
  • 颈部：软
  • SN：(-)

诊断

• 西医诊断：感冒（复感）
• 中医辨证：复感风寒，夹食内蕴

治疗方案