赵某医案
案例基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：75岁
- 主要症状：眩晕频繁发作7年，劳累后或情绪不好时加重
- 西医诊断：椎动脉供血不足
- 中医证型：气阴两虚，瘀热阻络
详细病情
- 病史：患者因眩晕频繁发作7年，多在劳累后或情绪不好时诱发加重。曾在外院耳科、神经科和内科诊断为“腔隙性脑梗死”等，并多次住院观察治疗，多以血管扩张血管药物后症状好转出院，但多年来病情一直不稳定，时发不断。
- 诱因：1周前因劳累，自觉全身乏力麻木，眩晕阵作，继而视物旋转，不能闭眼。
- 体征：
- 血压：110/70mmHg
- 心肺听诊：正常
- 头项转动受限
- 双侧颈项部肌肉紧张
- C3~5椎棘突压痛明显
- 手指僵直
- 辅助检查：
- 实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇9.88 mmol/L，总胆固醇12.3 mmol/L
- 影像学检查：X线片示C3~5骨质增生，椎间孔变窄；头颅CT扫描示脑沟增宽
中医诊断与辨证
- 西医诊断：椎动脉供血不足
- 中医证型：气阴两虚，瘀热阻络
- 舌象：舌暗红苔薄腻
- 脉象：脉弦细