马某某泄泻医案
基本信息
- 患者姓名：马某某
- 性别：男
- 年龄：8月
- 初诊日期：2007年12月5日
主诉与现病史
- 主诉：腹泻3天。
- 现病史：患儿3天前受凉后出现腹泻，为黄色、蛋花样、水样便，无腥臭味，日5
6次，伴鼻塞、流涕，偶咳嗽。在社区门诊予蒙脱石散、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片口服，腹泻加重，日约79次，遂来诊。
刻下症见
- 腹泻：蛋花样便，无黏液。
- 鼻塞、流涕：偶咳嗽。
- 纳差：无呕吐。
- 睡眠：安。
- 小便：可。
查体
- 精神状态：欠佳。
- 营养状态：一般。
- 口唇：澹红。
- 咽部：澹红，扁桃体无肿大。
- 呼吸：略促。
- 听诊：双肺呼吸音稍粗，心、腹未及异常。
辅助检查
- 血常规：白细胞总数5.8×10°/L, 淋巴细胞百分比68%, 中性粒细胞百分比35%。
- 大便常规：脂肪球(++)。
舌脉
- 舌象：澹红，苔薄白。
- 指纹：浮红。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：泄泻。
- 辨证：外感寒湿。
西医诊断
- 西医诊断：秋季腹泻。