朱某医案
基本信息
- 患者姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：干部
- 住址：乌鲁木齐市
- 初诊日期：1990年7月6日
主诉与现病史
- 主诉：神倦乏力，右胁肋部疼痛4年。
- 现病史：
- 1986年8月，因劳累始感精神倦怠，肢软乏力，右胁肋部隐痛，食欲减退。
- 1989年8月，上述病情复发，感神倦乏力，右胁疼痛，饮食减少。
- 1990年6月底，病情再次复发，仍感神疲体倦，四肢乏力，纳呆，右胁肋疼痛。
- 1990年6月底复检肝功能：TP70.5g/L、ALB 35.6g/L、A/G 1.02、TBIL 40μmol/L、DBIL 18μmol/L、ALT 210U/L、AST 120U/L;HBV血清标志物：HBsAg、HBeAg、抗HBc、HBV-DNA阳性。
临床表现
- 精神状态：精神差，面色微黯少华。
- 皮肤：皮肤不黄，巩膜轻度黄染。
- 肝脾：肝脾不肿大，肝区叩痛。
- 舌象：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
- B超检查：慢性肝损害，肝脾不大，腹腔无积液。
西医诊断
- 诊断：慢性乙型肝炎（中度）。
中医诊断
- 诊断：肝著。
辨证
- 辨证：湿热疫毒蕴结，肝郁脾虚。