孔某医案
基本信息
- 患者姓名：孔某
- 性别：未提供
- 年龄：27岁
- 籍贯：陕西西安
- 就诊日期：1997年6月5日
主诉
间断乏力、纳差伴腹胀、厌油腻2年余。
病史
1995年，患者无明显诱因自觉乏力明显，伴有腹胀、纳差、厌油腻，在本院就诊，查乙肝六项提示1、4、5阳性，肝功异常，B超示：肝光点略增粗。间断在本院门诊口服汤药，后肝功基本恢复正常，但上述症状时重时轻。
现病史
就诊时症见：
- 身困乏力
- 胸闷憋气
- 右胁肋部隐痛不舒
- 纳差、厌油腻
- 头痛
- 夜间休息一般
- 二便正常
体征
- 精神欠佳
- 面色略晦黯
- 颜面部毛细血管扩张明显
- 皮肤、巩膜无黄染
- 腹软，肝脾肋下未及
- 移动性浊音阴性
- 肝区无叩击痛
- 双下肢不肿
舌脉
- 舌体胖
- 舌质黯紫
- 薄腻
- 脉濡缓
中医诊断
- 诊断：肝痹
- 证属：肝郁脾虚、疫毒内伏