医案整理
患者信息
- 姓名：伍某
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 职业：山西路百货商店营业员
- 初诊时间：1978年6月10日
病史症状
- 主要症状：右上腹疼痛，并向右侧腰背放射。进油腻饮食则疼痛加重。
- 伴随症状：皮肤、巩膜轻度黄染，病程半年余，因疼痛加剧，黄疸日渐加深。
- 检查情况：
- 肝肋下未及，锁骨中线肋下可及一个囊性包块，压痛(+)，墨菲氏征(-)。
- 肝功正常。
- 1978年1月9日A型超声波检查：右上腹16cm×12cm×10cm液平反射，肝上界第六肋间，肋下1.5cm。
- B型断层显象：肋间及肋下见轮廓清晰近乎球形的囊性暗点，双侧肾区正常图形。
- 提示：①阻塞性黄疸伴较大的胆囊增大；②胆石症不能排除。
临床诊断
- 诊断：①黄疸（阳黄），②胁痛。
诊治经过
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初诊时的症状：
- 皮肤、巩膜黄染。
- 右上腹疼痛，纳可，恶心，大便如常，小便黄赤。
- 苔黄腻，脉小弦。
- 切诊：右上腹可触及肿大的胆囊，且有压痛。
- 体温正常。
- 尿三胆阴性。
- 超声波检查：肝上界第六肋间，剑下5cm,肋下1cm,较密微波，胆囊体积9cm×9cm×6cm,进出波粗糙。
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诊断：湿热熏蒸，肝胆气机失疏胆汁外溢。