小儿泄泻医案
患者信息
- 姓名：王X
- 性别：女
- 年龄：2个月
- 住址：永顺县石堤镇
- 就诊日期：2008年6月2日
主诉
腹泻2天
现病史
- 主诉：患儿之母代述，因奶水不足，每天加喂一餐牛奶。前天于喂牛奶后，发现患儿略显烦燥不安，数小时后，患儿即发生腹泻，泻下稀水黄便，夹有蛋花样渣子，每天2-4次，口干，喜喝凉开水，小便量少，精神委顿，吃奶减少，无呕吐，无发热，夜眠欠安，无咳嗽。
既往史
- 出生情况：患儿系第一胎足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种，母乳喂养，加喂牛奶。
- 母体健康：孕期及产后母体健康。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 发育营养：可
- 脱水情况：轻度脱水貌
- 精神状态：神清，精神略显萎靡
- 皮肤：略显干燥
- 头颅：前后囟均未闭合，前囟略显凹陷
- 心肺：听诊无异常
- 腹部：平坦略凹，柔软无压痛，肝脾未扪及，肠鸣音略显亢进
辅助检查
- 舌苔：澹黄腻
- 指纹：紫红，达气关
诊断
- 中医诊断：小儿泄泻（湿热下注）
- 西医诊断：小儿急性肠炎