医案整理
患者信息
- 姓名：付X
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年8月31日
主诉
四肢关节肌肉疼痛，反复半年余。
现病史
- 发病时间：半年多前
- 发病诱因：遭受冷风雨雪侵袭
- 症状：四肢关节肌肉疼痛及全身酸痛
- 治疗情况：作为“感冒”治疗，服药后有好转，但未能痊愈
- 病情变化：遇寒冷天气或阴雨天气，上述病症辄发作、加重；晴好、温暖天气则减轻
- 伴随症状：无头痛发热，无自汗盗汗，饮食尚可，大小便基本正常，无咳嗽气喘，无心慌气促
- 睡眠情况：病症发作时夜眠欠安
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询
- 月经情况：正常
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围
- 发育情况：正常
- 营养状况：中等
- 神志：清晰
- 活动情况：尚自如
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常发现
- 腹部：软，无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 四肢关节：被动运动时疼痛不明显，主动运动则有痛感
辅助检查
- 舌象：舌质澹红，舌苔薄白
- 脉象：脉弦紧
诊断
- 中医诊断：风湿痹痛症（风寒湿痹）
- 西医诊断：风湿性关节炎