田某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：23岁
- 职业：工人
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2001年9月8日
主诉
乏力，纳差，小便黄1年，加重1周。
现病史
- 起病时间：2000年9月
- 症状：乏力，纳差，小便黄
- 就诊情况：到市某医院就诊，检查HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)；肝功能异常（具体数据不详）。建议住院治疗，但患者不从，遂求治于某防疫站，经乙肝解毒胶囊、乙肝扶正胶囊等治疗3个月无效。后到我院服丸药治疗至2001年9月1日，病情加重，感倦怠乏力，纳呆，厌油，口苦，小便黄，偶感右胁肋隐痛不适。
- 复检肝功能：TBIL 47.7μmol/L、DBIL 16.1μmol/L、TP 62g/L、ALB 35g/L、A/G 1.3、ALT 243U/L、AST 118U/L、GGT 42U/L、ALP194U/L；HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)、HBV-DNA 2.19×104cp/ml。
现在症
- 症状：倦怠乏力，纳呆，厌油，口苦，小便黄，偶感右胁肋隐痛不适，大便正常。
- 精神状态：差
- 体征：皮肤、巩膜轻度黄染，无肝掌及蜘蛛痣。肝脾未扪及，肝区无叩痛。
- 舌象：质红，苔薄黄腻
- 脉象：弦滑
西医诊断
慢性乙型肝炎（中度）
中医诊断
肝著
辨证
疫毒内伏，湿热蕴结