医案整理
基本信息
- 患者姓名：韩某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：1979年7月4日
主诉与病史
- 主诉：胃痛胃胀3个月。
- 病史：1个月前因胃痛呕吐，以幽门梗阻入外科治疗。经上消化道造影示：不除外溃疡新生物。外科动员手术，因患者不同意而转锦州某医院。于6月13日及7月3日锦州及天津胃镜检查提示：①角溃疡；②慢性胃炎。病理报告：①胃窦重度萎缩性胃炎伴中度肠化；②胃窦角慢性溃疡，周围粘膜中度不典型增生；③贲门左壁慢性炎症伴鳞状上皮增生，偶见腺体鳞化。
现症
- 症状：胃痛胃胀3个月，少进食水则痛重，进硬食冷食尤甚，进肉食则恶心，胃内发热，痛处拒按，溲正常，便干。
- 体征：面色晦暗褐黄色，口唇紫暗红，舌质暗红，右边有瘀点与紫色条状瘀斑，舌下静脉瘀暗而粗，上行至舌边，舌苔白腻，脉弦滑数。
诊断
- 中医诊断：胃脘痛（血瘀)。
- 西医诊断：①胃角溃疡；②重度萎缩性胃炎；③溃疡早期癌变？
辨证
- 辨证：气滞血瘀，湿浊积于胃中，瘀而化热，久而成毒，耗伤正气。