医案整理
1. 基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:女
- 年龄:3岁
- 就诊日期:1964年8月26日
- 主要症状:发烧4天,嗜睡两天
2. 住院检查摘要
- 体温:38.7℃
- 呼吸:26次/分
- 脉搏:126次/分
- 神经系统检查:
- 瞳孔对光反射存在
- 腹壁反射可引出
- 颈部微有抵抗
- 巴氏征(+),克氏征(-)
- 脑嵴液检查:
- 潘迪氏试验(+),糖1~5管(+)
- 细胞总数1038/mm³
- 白细胞114/mm³
- 氯化物628mg%
- 糖62mg%
- 蛋白110mg%
- 血化验:
- 白细胞18600/mm³
- 中性87%
- 淋巴12%
3. 临床诊断
- 诊断:流行性乙型脑炎(极重型)
4. 病程与治疗
- 8月23日:精神不振,呕吐,身热
- 8月24日:体温达39℃,再呕吐五六次,予退热剂,体温不减
- 8月25日:嗜睡
- 8月26日:入院,先予黄连、香薷,水煎后冲服紫雪散
- 8月27日:体温升高至40℃,加服牛黄抱龙丸,注射安乃近
- 8月28日:病情继续恶化,神志出现昏迷,不能吞咽,汗出不彻,两目上吊,双臂抖动,腹微满,大便日2次,足微凉
- 8月28日请蒲老会诊:神志昏迷,不能吞咽,汗出不彻,两目上吊,双臂抖动,腹微满,大便日2次,足微凉,脉右浮数,左弦数,舌质淡红、苔白腻微黄,属暑湿内闭,营卫失和,清窍蒙蔽,治宜通阳开闭
- 8月28日处方:
- 薏苡仁四钱
- 杏仁二钱
- 白蔻仁一钱
- 半夏二钱
- 厚朴二钱五分
- 滑石四钱(布包煎)
- 白通草一钱五分
- 淡竹叶一钱五分
- 鲜藿香一钱
- 香木瓜一钱
- 局方至宝丹半丸(分冲)
- 8月29日复诊:药后汗出较彻,次日体温下降至37.6℃,目珠转动灵活,吞咽动作恢复,神志渐清,可自呼小便等,原方去藿香、竹叶,加酒芩八分,茵陈三钱,陈皮一钱五分,生谷芽四钱
5. 按语
- 按:本例湿重于热,故初起用黄连、香薷、紫雪等方,清热却暑,病不通而反进;施用三仁汤加味,从湿温治,病由重而转轻。可见乙型脑炎不仅偏热,亦有偏湿。偏热,黄连、香薷自是正治,偏湿则非芳香澹渗不效。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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