医案整理

1. 基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：3岁
• 就诊日期：1964年8月26日
• 主要症状：发烧4天，嗜睡两天

2. 住院检查摘要

• 体温：38.7℃
• 呼吸：26次/分
• 脉搏：126次/分
• 神经系统检查：
  • 瞳孔对光反射存在
  • 腹壁反射可引出
  • 颈部微有抵抗
  • 巴氏征(+)，克氏征(-)
• 脑嵴液检查：
  • 潘迪氏试验(+)，糖1~5管(+)
  • 细胞总数1038/mm³
  • 白细胞114/mm³
  • 氯化物628mg%
  • 糖62mg%
  • 蛋白110mg%
• 血化验：
  • 白细胞18600/mm³
  • 中性87%
  • 淋巴12%

3. 临床诊断

• 诊断：流行性乙型脑炎（极重型）

4. 病程与治疗

• 8月23日：精神不振，呕吐，身热
• 8月24日：体温达39℃，再呕吐五六次，予退热剂，体温不减
• 8月25日：嗜睡
• 8月26日：入院，先予黄连、香薷，水煎后冲服紫雪散
• 8月27日：体温升高至40℃，加服牛黄抱龙丸，注射安乃近
• 8月28日：病情继续恶化，神志出现昏迷，不能吞咽，汗出不彻，两目上吊，双臂抖动，腹微满，大便日2次，足微凉
• 8月28日请蒲老会诊：神志昏迷，不能吞咽，汗出不彻，两目上吊，双臂抖动，腹微满，大便日2次，足微凉，脉右浮数，左弦数，舌质淡红、苔白腻微黄，属暑湿内闭，营卫失和，清窍蒙蔽，治宜通阳开闭
• 8月28日处方：
  • 薏苡仁四钱
  • 杏仁二钱
  • 白蔻仁一钱
  • 半夏二钱
  • 厚朴二钱五分
  • 滑石四钱（布包煎）
  • 白通草一钱五分
  • 淡竹叶一钱五分
  • 鲜藿香一钱
  • 香木瓜一钱
  • 局方至宝丹半丸（分冲）
• 8月29日复诊：药后汗出较彻，次日体温下降至37.6℃，目珠转动灵活，吞咽动作恢复，神志渐清，可自呼小便等，原方去藿香、竹叶，加酒芩八分，茵陈三钱，陈皮一钱五分，生谷芽四钱

5. 按语

• 按：本例湿重于热，故初起用黄连、香薷、紫雪等方，清热却暑，病不通而反进；施用三仁汤加味，从湿温治，病由重而转轻。可见乙型脑炎不仅偏热，亦有偏湿。偏热，黄连、香薷自是正治，偏湿则非芳香澹渗不效。