医案整理

1. 基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:女
  • 年龄:3岁
  • 就诊日期:1964年8月26日
  • 主要症状:发烧4天,嗜睡两天

2. 住院检查摘要

  • 体温:38.7℃
  • 呼吸:26次/分
  • 脉搏:126次/分
  • 神经系统检查
    • 瞳孔对光反射存在
    • 腹壁反射可引出
    • 颈部微有抵抗
    • 巴氏征(+),克氏征(-)
  • 脑嵴液检查
    • 潘迪氏试验(+),糖1~5管(+)
    • 细胞总数1038/mm³
    • 白细胞114/mm³
    • 氯化物628mg%
    • 糖62mg%
    • 蛋白110mg%
  • 血化验
    • 白细胞18600/mm³
    • 中性87%
    • 淋巴12%

3. 临床诊断

  • 诊断:流行性乙型脑炎(极重型)

4. 病程与治疗

  • 8月23日:精神不振,呕吐,身热
  • 8月24日:体温达39℃,再呕吐五六次,予退热剂,体温不减
  • 8月25日:嗜睡
  • 8月26日:入院,先予黄连、香薷,水煎后冲服紫雪散
  • 8月27日:体温升高至40℃,加服牛黄抱龙丸,注射安乃近
  • 8月28日:病情继续恶化,神志出现昏迷,不能吞咽,汗出不彻,两目上吊,双臂抖动,腹微满,大便日2次,足微凉
  • 8月28日请蒲老会诊:神志昏迷,不能吞咽,汗出不彻,两目上吊,双臂抖动,腹微满,大便日2次,足微凉,脉右浮数,左弦数,舌质淡红、苔白腻微黄,属暑湿内闭,营卫失和,清窍蒙蔽,治宜通阳开闭
  • 8月28日处方
    • 薏苡仁四钱
    • 杏仁二钱
    • 白蔻仁一钱
    • 半夏二钱
    • 厚朴二钱五分
    • 滑石四钱(布包煎)
    • 白通草一钱五分
    • 淡竹叶一钱五分
    • 鲜藿香一钱
    • 香木瓜一钱
    • 局方至宝丹半丸(分冲)
  • 8月29日复诊:药后汗出较彻,次日体温下降至37.6℃,目珠转动灵活,吞咽动作恢复,神志渐清,可自呼小便等,原方去藿香、竹叶,加酒芩八分,茵陈三钱,陈皮一钱五分,生谷芽四钱

5. 按语

  • :本例湿重于热,故初起用黄连、香薷、紫雪等方,清热却暑,病不通而反进;施用三仁汤加味,从湿温治,病由重而转轻。可见乙型脑炎不仅偏热,亦有偏湿。偏热,黄连、香薷自是正治,偏湿则非芳香澹渗不效。

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