董××医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:39岁
- 职业:干部
- 初诊日期:1969年6月23日
主诉
双下肢瘫痿二月。
病史
- 受伤时间:1969年4月29日
- 受伤地点:矿井下
- 受伤情况:矿井塌方,砸伤腰部,当时昏迷
- 伤情:第四腰椎压缩性骨折,第二、三腰椎横突骨折,第十二肋骨折
- 神经科检查:马尾神经大部分损伤
- 现证:两下肢神经反射和肌张力消失,大便失禁,尿潴溜
现证
- 双下肢全瘫,不能起坐翻身,肌肉萎缩,左下肢比右下肢差2厘米
- 大便失禁,小便潴溜需导尿
- 面色黄,体稍胖
- 精神不振,息粗,语低沉
- 苔白,脉细弦
- 体温:37.6℃
- 血压:136/80毫米汞柱
- 血红蛋白:10.6克
- 白细胞:6,400