董××医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:39岁
  • 职业:干部
  • 初诊日期:1969年6月23日

主诉

双下肢瘫痿二月。

病史

  • 受伤时间:1969年4月29日
  • 受伤地点:矿井下
  • 受伤情况:矿井塌方,砸伤腰部,当时昏迷
  • 伤情:第四腰椎压缩性骨折,第二、三腰椎横突骨折,第十二肋骨折
  • 神经科检查:马尾神经大部分损伤
  • 现证:两下肢神经反射和肌张力消失,大便失禁,尿潴溜

现证

  • 双下肢全瘫,不能起坐翻身,肌肉萎缩,左下肢比右下肢差2厘米
  • 大便失禁,小便潴溜需导尿
  • 面色黄,体稍胖
  • 精神不振,息粗,语低沉
  • 苔白,脉细弦
  • 体温:37.6℃
  • 血压:136/80毫米汞柱
  • 血红蛋白:10.6克
  • 白细胞:6,400

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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