董××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1969年6月23日
主诉
双下肢瘫痿二月。
病史
- 受伤时间：1969年4月29日
- 受伤地点：矿井下
- 受伤情况：矿井塌方，砸伤腰部，当时昏迷
- 伤情：第四腰椎压缩性骨折，第二、三腰椎横突骨折，第十二肋骨折
- 神经科检查：马尾神经大部分损伤
- 现证：两下肢神经反射和肌张力消失，大便失禁，尿潴溜
现证
- 双下肢全瘫，不能起坐翻身，肌肉萎缩，左下肢比右下肢差2厘米
- 大便失禁，小便潴溜需导尿
- 面色黄，体稍胖
- 精神不振，息粗，语低沉
- 苔白，脉细弦
- 体温：37.6℃
- 血压：136/80毫米汞柱
- 血红蛋白：10.6克
- 白细胞：6,400