中度慢性萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 职业：石家庄市储备局135处工人
- 婚姻状况：已婚
- 门诊号：89—4803
- 初诊日期：1989年9月20日
病历摘要
1. 主诉
胃脘胀满、隐痛15年，加重3个月。
2. 病史
15年前因饮食不节诱发胃脘胀满、隐痛，无一定规律，服用鸡内金片等和胃消食药物治疗，症状时发时止。近3个月因受凉症状加重，胃脘胀满持续发作，进食冷、凉食物症状倍增，甚至口吸凉气胃痛亦作，胀不能忍，遂来我院就诊。
3. 既往史
无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
4. 生活习惯
生于原藉，久居石家庄，生活条件一般。无烟酒嗜好，喜食酸甜食物。性格内向，家族中无同类病史。
5. 体格检查
- 体温：36.4℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：17/11kPa
- 发育正常，营养中等，精神欠佳，形体消瘦，体重51kg
- 神清合作，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大，咽部轻微充血，心肺（一），剑突下有压痛，无反跳痛、肌紧张，莫菲氏征（一），肝脾未触及，肠鸣音正常存在。四肢及神经系统检查均未见异常。
6. 实验室检查
- 血、尿、便常规，空腹血糖，肝功能，澳抗及血液微量元素检查均未见异常。
7. 电子胃镜检查
- 食管(-)
- 贲门（一）
- 胃底粘膜色不均，可见渗出性红斑，粘液湖量中等，轻度溷浊
- 胃底粘膜轻度花斑状，小弯侧皱襞嵴上可见三条索状充血
- 胃角拱形、光滑
- 胃窦粘膜红白相间，部分以白为主，白区凹陷，粗糙，未见粘膜下血管
- 幽门可见，圆形，开闭自然
- 诊断：慢性浅表萎缩性胃炎
- 病理报告：（胃体）轻度慢性浅表性胃炎；（胃窦）中度慢性萎缩性胃炎
8. 中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
9. 西医诊断
- 西医诊断：中度萎缩性胃炎