范某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 中医诊断：慢肾风
- 西医诊断：①慢性肾炎，②慢性肾功能不全（失代偿期）
初诊（2010年3月23日）
1. 现病史
- 慢性肾炎迁延5年，经中西医药治疗病情反复不愈。
- 服用雷公藤多苷片20mg,3次/日。
- 尿常规：蛋白(+)，隐血(+)。
- 肾功能：尿素氮13.1mmol/L, 肌酐208μmol/L, 尿酸328μmol/L。
- 泌尿系彩超：双肾萎缩，左肾8.4cm×4.0cm×3.2cm, 右肾8.1cm×4.0cm×3.3cm。
- 刻下症状：感冒未清，咽部不适，无鼻塞流涕，食欲可，浮肿不甚，月经3年未行，小便量可，大便干结，4~5日一行，舌质红，苔薄，脉细数。
- 查体：咽红、扁桃体I度肿大，测血压110/75mmHg。
- 复查尿常规：蛋白(++)，红细胞计数19/μl, 隐血(++)，白细胞(++)，白细胞计数51/μl, 鳞状上皮细胞141/μl。
2. 病机分析
- 病机：脾肾亏虚为本，湿浊内蕴、瘀血阻络为标。