医案整理
基本信息
- 患者姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2007年11月2日
现病史
- 主诉：腰酸乏力、面色少华伴肾功能异常14个月。
- 现病史：
- 1999年因经常心慌、胸闷及头晕耳鸣，间断服用“冠心苏合香丸”和“龙胆泻肝丸”。
- 1999年始发现眼睑及下肢微肿，未予以重视。
- 2005年出现乏力，面色无华。
- 2006年9月查：Scr:216μmol/L, BUN:10.08mmol/L, Hb:107g/L, 诊为“慢性肾衰竭”。
- 2006年12月慕名来我院治疗，给予肾衰系列方治疗，疗效较好。
- 2007年10月31日在内蒙古兴安盟人民医院复查Scr:176.3μmol/L, BUN:8.10mmol/L, 为求进一步治疗再来我院。
现症
- 症状：乏力，腰酸，口干，耳鸣，时胃脘部胀满，泛酸。
- 舌象：舌澹暗而嫩，苔薄白。
- 脉象：脉沉弦。
- 实验室报告：Scr:181μmol/L, BUN:12.11mmol/L。
既往史
- 既往有神经衰弱病史，曾服劳拉西泮、冠心苏合香丸、龙胆泻肝丸。
中医诊断
- 诊断：关格
证候诊断
- 证候：脾肾虚衰，湿浊内蕴，瘀血内阻
西医诊断
- 诊断：慢性肾衰竭；药物性肾损害
辨证分析
- 分析：从其乏力、腰酸、口干、耳鸣、时胃脘部胀满、泛酸，及舌澹暗而嫩，苔薄白，脉沉弦分析其为脾肾虚衰、湿浊内蕴、瘀血内阻之证。患者因病用药不当损伤肾脏，失于调治，导致肾脏虚衰，真阴亏损，导致肾脏本身功能日益衰退。气血阴阳虚惫，日久邪浊蕴阻，形成本虚标实之证。