中医医案
患者信息
- 姓名：欧阳某
- 性别：男
- 年龄：3岁
- 初诊日期：2013年11月26日
主诉
发热10天。
现病史
- 患儿近10天反复高热，口服退热药体温可降至正常，伴有咳嗽、流涕、鼻塞等不适。
- 纳少，二便正常。
- 曾于外院输液治疗，使用多种抗生素，治疗效果不佳。
- 3天前发热加重，最高体温达40℃，发热前伴有寒战。
- 患儿起病以来精神尚可，偶有轻咳，少痰，大便干结，小便可。
体征
- 急性热病容，唇红。
- 颈部可触及多个黄豆大小肿大淋巴结。
- 耳后可见少许红色小丘疹。
- 双侧颊黏膜未见皮疹。
- 咽充血。
- 双肺呼吸音清晰，心音可，无杂音。
- 腹软，肝脾未扪及，无压痛，肛周无脱皮。
- 舌质红，苔黄，指纹紫滞于风关。
辅助检查
- 血常规：白细胞计数4.43×10°/L, 中性粒细胞比率39%，淋巴细胞比率53%，血红蛋白134g/L, 血小板计数188×10°/L。
- 外周血细胞形态及寄生虫检查：未见异淋。
- C-反应蛋白2.96mg/L。
- 血沉38mm/h。
- 胸部正位片：正常。
中医诊断
- 诊断：感冒。
辨证
- 辨证：外感风寒，郁而化热。