中医医案

基本信息

• 患者姓名：黄某
• 性别：男
• 年龄：74岁
• 初诊日期：2013年5月22日

病史与诊断

• 西医诊断：食道癌
• 中医诊断：噎膈（痰气瘀阻，津气两伤，和降失司）

初诊

1. 主诉

• 前年夏天饮食吞咽不顺，并进行性加重。
• 今年3月CT示：食道中部占位。
• 胃镜示：食道癌。
• 病理示：中分化腺状细胞癌。
• 已化疗18周期。

2. 现病史

• 目前吞咽梗阻，进干食明显，稀饭尚可咽下。
• 胸膈痞闷，恶心欲呕，泛吐痰涎。
• 口干。
• 舌暗红，苔薄黄腻、中部少苔，脉细滑。

3. 治法

• 和胃降气，化痰祛瘀，益气生津。

4. 处方

• 旋覆花10g（包煎）
• 代赭石25g
• 半夏10g
• 黄连10g
• 吴茱萸10g
• 失笑散（包煎）10g
• 肿节风20g
• 桃仁10g
• 南沙参10g
• 北沙参10g
• 麦冬10g
• 太子参10g
• 丹参15g
• 公丁香5g
• 威灵仙15g
• 刺猬皮15g
• 煅瓦愣子20g
• 蜣螂2只
• 蜈蚣3条
• 白花蛇舌草20g
• 石打穿20g
• 红豆杉14g
• 14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

二诊

1. 主诉

• 吞咽阻塞感较前略有好转。
• 进干食明显。
• 胸膈闷痛不着。
• 口干。
• 苔澹黄薄腻，质澹紫，脉弦滑。

2. 治法

• 原方基础上加莪术10g, 半枝莲20g。

3. 处方

• 旋覆花10g（包煎）
• 代赭石25g
• 半夏10g
• 黄连10g
• 吴茱萸10g
• 失笑散（包煎）10g
• 肿节风20g
• 桃仁10g
• 南沙参10g
• 北沙参10g
• 麦冬10g
• 太子参10g
• 丹参15g
• 公丁香5g
• 威灵仙15g
• 刺猬皮15g
• 煅瓦愣子20g
• 蜣螂2只
• 蜈蚣3条
• 白花蛇舌草20g
• 石打穿20g
• 红豆杉14g
• 莪术10g
• 半枝莲20g
• 14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

三诊

1. 主诉

• 饮食顺畅，无阻塞感。
• 嗳气泛酸平。
• 大便尚调。
• 胸膈不痛，寐可。
• 舌澹黄，苔薄腻，质澹紫，脉小滑。

2. 治法

• 原方基础上加山慈菰12g, 泽漆15g。

3. 处方

• 旋覆花10g（包煎）
• 代赭石25g
• 半夏10g
• 黄连10g
• 吴茱萸10g
• 失笑散（包煎）10g
• 肿节风20g
• 桃仁10g
• 南沙参10g
• 北沙参10g
• 麦冬10g
• 太子参10g
• 丹参15g
• 公丁香5g
• 威灵仙15g
• 刺猬皮15g
• 煅瓦愣子20g
• 蜣螂2只
• 蜈蚣3条
• 白花蛇舌草20g
• 石打穿20g
• 红豆杉14g
• 莪术10g
• 半枝莲20g
• 山慈菰12g
• 泽漆15g
• 14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

按语

• 噎膈为胃与食管的病变，病机多为气郁、痰阻、血瘀三者互见，兼有津亏、阴伤等虚候。
• 治疗以开郁理气、化痰祛瘀、滋阴润燥为基本原则。
• 本患者病史3年，经多疗程化疗，致吞咽梗阻，恶心呕吐，胸膈痞闷，口干欲饮。
• 辨证为痰气瘀阻、气津两伤、和降失司之证。
• 治以和胃降气，化痰祛瘀，益气生津。
• 药用旋覆代赭汤降逆化痰，和胃止呕；左金丸泻肝和胃。
• 方中南北沙参、麦冬、太子参益气生津；失笑散、桃仁、丹参祛瘀通络；肿节风、红豆杉、蜣螂、蜈蚣、威灵仙、白花蛇舌草、石打穿、刺猬皮解毒抗癌。
• 全方共起扶正抗癌之效。
• 复诊症减，患者无明显不良反应，遂增加化痰、祛瘀解毒抗癌药物，以获得更好疗效。
• 胃为六腑之一，以通为用，以降为顺，本例患者症状特点表现为进食梗阻、胸膈痞闷、泛吐痰涎的痰气郁阻证；有嗳气泛酸、恶心呕吐等肝胃不和、胃气上逆证; 有咽干口燥、苔中剥脱的津气两伤证。
• 治疗当甘寒滋阴生津, 以理气开郁、和胃降逆为主，再加虫类药通络，散结解毒，加强通降之效。
• 需要注意的是，勿过用辛燥之品，以免重伤阴津。
• 服药方法宜少量多次，频频而服，不可操之过急，以免壅胃不运。
• 患者本身进食困难，梗塞难下，故不可强求。
• 此例用意在于辨病与辨证并重，攻消之中寓以补益，虽以祛邪为先导，但攻不伤正，针对痰、郁、瘀、毒、阴伤气耗等多个环节综合治疗，故缓解了症状，稳定了病情。
• 本案以通降之法贯穿始终，疏泄开郁，和胃降逆，化痰行瘀，配以虫类药加强通降，故见效明显。
• 方中合以旋覆代赭汤降逆化痰，理气和胃，左金丸泻肝和胃，沙参麦冬汤养阴降逆和中。