胆道感染医案

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：尹某
  • 年龄：10岁
  • 初诊日期：1981年5月21日
  • 病程：三月

• 现病史：

  • 初因发热恶寒，伴以恶心呕吐，继则寒热往来，热前恶寒，体温上升至39℃后，转为恶热，数小时后汗出则体温自行下降，神疲倦怠，上腹部微痛。
  • 诊断：胆道感染
  • 治疗情况：红霉素静滴，口服新诺明、维生素B1、维生素C，症状未见好转

• 体征：

  • 白细胞：15.8×109/升，中性80%，淋巴20%，转氨酶150单位
  • 面色萎黄无华，精神倦怠，食欲不振，强纳则泛恶，腹部胀满，右上腹微痛
  • 大便正常，小便微黄，睡眠不好
  • 舌苔水黄而腻，舌质微赤，脉象濡滑
  • 查体：心肺(-)，肝未扪及，右上腹有压痛
  • 实验室检查：白细胞10.8×109/升，中性70%，淋巴28%，单核2%；胸透正常，肝功能正常；血沉20毫米/小时

• 诊断：湿热蕴蒸，气机不畅

治疗方案