医案整理

基本信息

• 患者姓名：范某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 诊断：
  • 中医诊断：虚劳（脾阳虚）
  • 西医诊断：慢性再生障碍性贫血

初诊（2003-01-17）

1. 主诉

• 乏力，皮肤紫癜
• 2001年5月在外院确诊为再生障碍性贫血

2. 现病史

• 服用焦中华教授的中药半年，血象较治疗前增高
• 目前症状：乏力，心慌心烦，口干，纳可，肠鸣，大便偏稀，无出血倾向

3. 体征

• 中年男性，神志清
• 重度贫血貌
• 浅表淋巴结未触及肿大
• 皮肤黏膜无出血
• 胸骨无压痛
• 双肺听诊无异常
• 腹软，肝脾胁下未及
• 心率90次/分，律整，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音
• 双肾区无叩击痛
• 双下肢无浮肿
• 舌质澹，苔白腻
• 脉弦细

4. 辅助检查

• 血常规：白细胞2.2×10°/L, 血红蛋白42g/L, 血小板29×10°/L

5. 中医诊断

• 虚劳（脾阳虚）

6. 西医诊断

• 慢性再生障碍性贫血

7. 治疗方案

• 方药：菟丝子30g、枸杞子24g、生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、连翘30g、仙鹤草45g、藕节45g、炒枣仁30g、砂仁9g、炒三仙各12g、绞股蓝15g、干姜9g、鸡血藤15g、熟附子30g(先煎)、鹿角胶10g(烊化)、三七粉3g(冲)
• 30剂，水煎服，日一剂

二诊（2003-03-21）

1. 病情变化

• 近两月未再输血，无出血，无发热
• 感乏力、偶心慌，盗汗，纳眠可，大便时干时稀

2. 体征

• 舌澹，苔白
• 脉细

3. 辅助检查

• 血常规：白细胞2.9×10°/L, 血红蛋白57g/L, 血小板39×10°/L

4. 调整方案

• 方药：上方改熟附子45g(先煎)，加太子参30g、补骨脂24g
• 30剂，水煎服，日一剂

三诊（2003-05-16）

1. 病情变化

• 感乏力明显
• 无发热，无出血
• 纳可，大便偏稀

2. 体征

• 舌澹，苔薄白
• 脉细

3. 辅助检查

• 血常规：白细胞3.2×10°/L, 血红蛋白52g/L, 血小板41×10°/L

4. 调整方案

• 方药：上方改熟附子55g(先煎)
• 30剂，水煎服，日一剂

四诊（2003-07-04）

1. 病情变化

• 半月前因鼻衄量多，HBG降至25g/L, 入院治疗
• 感乏力，无明显出血倾向，不发热
• 大便稀，日二三次

2. 体征

• 舌澹，苔薄黄
• 脉弦大

3. 辅助检查

• 血常规：白细胞3.5×10°/L, 血红蛋白71g/L, 血小板39×10°/L

4. 调整方案

• 方药：生黄芪30g、炒白术15g、菟丝子30g、枸杞子24g、茯苓24g、连翘18g、仙鹤草45g、藕节45g、砂仁9g、炒三仙各12g、绞股蓝15g、女贞子24g、旱莲草30g、党参24g、补骨脂24g、干姜9g、肉桂6g、熟附子35g(先煎)、鹿角胶10g(烊化)、三七粉3g(冲)、甘草6g
• 30剂，水煎服，日一剂

五诊（2003-10-10）

1. 病情变化

• 服药平妥，诸症减轻
• 无发热，无出血
• 纳可，二便调
• 舌质澹，边有齿痕，苔少
• 脉细

2. 辅助检查

• 血常规：白细胞2.8×10°/L, 血红蛋白51g/L, 血小板48×10°/L

3. 调整方案

• 方药：上方改熟附子55g(先煎)
• 30剂，水煎服，日一剂

六诊（2004-01-09）

1. 病情变化

• 坚持服中药，无出血，无发热
• 体力增，纳可，二便调
• 舌澹，苔薄白
• 脉细

2. 辅助检查

• 血常规：白细胞3.5×10°/L, 血红蛋白71g/L, 血小板39×10°/L

3. 调整方案

• 方药：生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、菟丝子30g、枸杞子24g、连翘18g、仙鹤草45g、藕节45g、砂仁9g、鸡血藤15g、炒三仙各12g、绞股蓝15g、党参24g、补骨脂24g、肉桂6g、熟附子65g(先煎)、鹿角胶10g(烊化)、三七粉3g(冲)、甘草6g
• 30剂，水煎服，日一剂

七诊（2004-05-21）

1. 病情变化

• 坚持服中药，无发热、出血倾向
• 稍感乏力，纳眠可，二便调
• 舌澹，苔薄白
• 脉细

2. 辅助检查

• 血常规：白细胞8.07×10°/L, 血红蛋白88g/L, 血小板41×10°/L, TNF26.23pg/ml

3. 调整方案

• 方药：上方加牡丹皮30g、升麻15g
• 30剂，水煎服，日一剂

疗效

• 调整治疗一年余，症状改善，显效

按语

• 虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称
• 临床多以发热、乏力、出血等症状多见
• 《医宗必读》强调了脾肾在虚劳中的重要性，故治以温中健脾兼以补肾，拟益血方加减：生黄芪、炒白术、茯苓、党参益气健脾，脾健则气血生，仙鹤草、藕节、三七粉等止血，肉桂、鹿角胶、补骨脂等温补阳气，菟丝子、枸杞子、女贞子、旱莲草滋阴补肾；大剂量熟附子先煎大助阳气，全方共奏温中健脾兼以补肾之效
• 脾为后天之本，故从温中健脾兼以补肾着手，辨证施治可获疗效