王某医案
基本信息
- 患者：王某，男，38岁。
- 首次发现HBsAg时间：1989年
- 首次发现HBsAg时肝功能状态：正常，无任何不适
- 首次发现HBsAg时治疗情况：未用任何药物治疗
病史
- 1992年底症状：周身乏力、肝区不适，ALT 140u/L，诊断为“病毒性肝炎（乙型）”，门诊予以中药治疗，1个月后症状减轻，此后间断服用中药治疗，但每因劳累后会出现上述不适症状，未予系统诊治。
- 1997年3月6日症状加重：皮肤黄染，乏力、纳差加重，诊断为“慢性重型肝炎（乙型）”，予“保肝、降酶、退黄”等药物治疗10日后症状未明显缓解，皮肤黄染明显加深，为进一步诊治于1997年3月21日入住我科。
- 家族史：其母为乙型肝炎患者，其兄弟均为HBsAg阳性，长期密切接触。
体格检查
- 慢性肝病面容
- 皮肤、巩膜重度黄染
- 肝掌阳性
- 胸前可见2枚蜘蛛痣
- 心肺未见异常
- 腹部饱满，肝脾肋下未及，肝脾区有叩击痛
- 移动性浊音可疑
- 实验室检查：
- TBil 540μmol/L
- DBil 352μmol/L
- ALT 135u/L
- A 31g/L
- G35g/L
- PT 27s
- PA 16%
- HBsAg 50.0
- 抗 HBc 0.12
- HBV DNA 5.19×10L
- 腹部CT：肝硬化、腹水、脾大，肝内多发囊肿
临床症见
- 面色晦暗
- 身目黄染
- 发热烦渴
- 肝掌、蜘蛛痣可见
- 乏力倦怠
- 纳呆呃逆
- 腹胀如鼓
- 齿衄，肌衄
- 大便不爽
- 尿少黄赤
- 舌质红
- 苔薄黄
- 脉弦滑
西医诊断
- 病毒性肝炎（乙、庚重迭感染、慢性重型、晚期）
- 肝炎肝硬化（乙型、失代偿期、活动型）合并腹水，原发性腹膜炎，电解质紊乱（低钾、低钠血证），肝内多发囊肿
中医诊断
- 黄疸（湿热郁阻、血热血瘀型）
- 臌胀（水臌）