水肿病正虚邪实证（系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、低蛋白血症、高尿酸血症）
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 就诊日期：2011年6月23日
主诉
反复四肢浮肿5年，再发4天。
临床表现
- 四肢及颜面浮肿
- 面色萎黄
- 右眼凹陷失明
- 四肢乏力
- 右髋关节疼痛行走困难
- 食纳差
- 二便调
- 舌象：舌质澹，苔薄微腻
- 脉象：脉濡
病史
- 5年前无诱因出现发热，四肢浮肿身痛，就诊于市一人民医院。确诊为系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎），住院治疗。先予激素治疗，后改为强的松60mg/d, 雷公藤30mg/d。出院后按原剂量维持治疗，1年后右眼失明，尿蛋白持续+++，浮肿甚时服螺内酯、呋塞米后减轻。后自行将强的松减量为40mg/d。1个月前出现胸闷，气促，不能平卧，脱发，口腔溃疡，右髋关节疼痛行走困难，在市一人民医院住院治疗，诊断为“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，低蛋白，高尿酸血症，中度贫血，右眼失明，右股骨头坏死，肝血管瘤”。住院20天症状改善出院，但激素仍50mg/d维持。由于长期使用激素难以耐受，自行减量为30mg/d。4天前再度出现四肢浮肿。因父亲8年前中风治疗效果较好，遂前来求治。既往体健。
查体
- 体温：37.0℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：120/80mmHg
- 心率：72次/分，律整，各瓣膜区无杂音
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 腹软，右上腹轻压痛，双肾区无叩击痛
- 右髋关节：压痛明显，右侧“4”字征阳性
- 实验室检查：
- 白细胞：6.0×10°/L
- 中性粒细胞：0.72
- 血红蛋白：90g/L
- 尿潜血++，尿蛋白++。
- 总蛋白：47g/L
- 白蛋白：30.4g/L
- 球蛋白：16.6g/L
- 尿素氮：7.8mmol/L
- 肌酐：78μmol/L
- 尿酸：340μmol/L
- 心电图、电解质、胸片：正常
- 外院上髋关节正位片：右股头形态密度改变可符合缺血坏死改变
诊断
中医诊断
- 诊断：水肿病
- 辨证：正虚邪实
西医诊断
- (1) 系统性红斑狼疮
- (2) 狼疮性肾炎
- (3) 低蛋白血症
- (4) 高尿酸血症