心力衰竭医案
患者信息
- 姓名：郭某
- 性别：男性
- 年龄：58岁
- 就诊时间：2004.11.15
主诉
胸闷气短反复发作2年，加重伴水肿1个月。
现病史
- 既往史：2年前因胸闷、气短曾在西安市某三甲医院住院治疗，诊断为：冠心病、心力衰竭，经治疗病情好转。
- 症状：1个月前因劳累过度双下肢颜面浮肿，晨起或活动后尤甚，服用西药及中药治疗症状无明显改善。
- 就诊时症状：胸闷气短，头重如裹，肢体沉困，食少倦怠，夜寝难安，大便不畅，小便频数。
查体
- 呼吸：急促
- 水肿：颜面及双下肢水肿
- 面色：晦暗无泽
- 唇色：暗发紫
- 舌象：质暗体胖边有齿痕，苔白腻
- 脉象：沉涩
- 辅助检查：心电图提示：ST-T段异常改变
中医诊断
- 诊断：心衰病
证候诊断
- 诊断：心肾气虚，水瘀互结
西医诊断
- 诊断：冠心病，心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ度）