毛某医案
基本信息
- 患者姓名：毛某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：市民
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2003年10月10日
主诉与现病史
- 主诉：体倦乏力、纳差、小便黄半年，加重伴厌油3天。
- 现病史：半年前，因无明显诱因而出现体倦乏力，纳差，小便黄。到乐山市某医院检查HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBc(+)；肝功能：TBIL 30μmol/L、DBIL 12μmol/L、ALT 230 U/L、AST 60 U/L。诊断为慢性乙型肝炎，经甘利欣、茵栀黄注射液、氧化苦参碱等输液治疗1个月余，病情缓解，但未继续治疗。3天前病情复发加重，感体倦乏力，纳差，小便黄，厌油，遂到我处诊治。
现在症
- 体倦乏力
- 纳差
- 厌油
- 小便黄
- 大便正常
- 精神差
- 全身皮肤、巩膜轻度黄染
- 无肝掌及蜘蛛痣
- 肝脾肋缘下未扪及
- 肝区轻微叩击痛
- 舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑
西医诊断
- 慢性乙型肝炎（中度）
中医诊断
- 肝著
辨证
- 湿热疫毒蕴结