张某 中医医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 初诊日期：1965年2月19日

病史

• 去年12月28日：发现两下肢紫癜，伴有腹部绞痛，便血。
• 12月31日：面部出现浮肿，诊断为过敏性紫癜、急性肾小球肾炎。经激素治疗，紫癜消退，腹痛、便血停止。
• 今年1月：发现全身浮肿，并伴有腹水、胸水，用激素、双氢克尿塞及中药治疗，小便量约每日900ml，自觉全身无力，腹胀，平卧则气喘，手常抽筋，食欲尚可。
• 验血结果：非蛋白氮14.64mmol/L, 胆固醇10.53mmol/L。
• 尿常规检查：小便浑，红细胞满布视野，白细胞710个/高倍镜，粗粒管型03个/高倍镜，蛋白(++)。
• 血压：150/100mmHg。
• 诊断：慢性肾病型肾炎。

检查

• 面色：黯黄
• 全身浮肿：明显
• 舌苔：白，根部较厚
• 脉象：虚弱而迟

辨证

• 脾肾两虚
• 水湿内聚
• 肝阴不足
• 肺气失宣

治疗方案