刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：65岁
• 首诊日期：2003年3月8日

首诊情况

1. 病史

患者8天前因出汗后皮肤出现丘疹，于当地医院服阿司咪唑、静脉滴注“头孢噻肟钠”后出现腹胀、无尿。血常规：白细胞21.4×109/L,血红蛋白162g/L;尿常规：蛋白(+)，红细胞8~10个/HP;肾功能：尿素氮22.30mmol/L,肌酐469.0μmol/L。B超示：双肾大小正常。入院时症见无尿、无大便4天，恶心，腹部隐痛、胀满，舌质澹紫，苔薄白，脉沉。

2. 诊断

• 西医：急性肾衰竭
• 中医：癃闭

3. 处方

• 药物：半夏15g, 黄芩15g, 大黄15g, 黄连15g, 干姜15g, 砂仁15g, 桃仁15g, 桂枝15g, 车前子15g, 赤芍15g, 豆蔻15g, 枳实15g, 白花蛇舌草30g
• 煎服方法：4剂，水煎服，每日2次

二诊情况

1. 病情变化

患者大便通畅，尿量逐渐增多，尿量约2100ml/24h, 腹部隐痛减轻，无恶心，可进少量流食。肾功能：尿素氮(BUN)17.15mmol/L, 肌酐(Cr)461.6μmol/L。

2. 处方

• 药物：黄连15g, 黄芩15g, 枳实15g, 厚朴15g, 草果15g, 茵陈15g, 紫苏15g, 葛根15g, 红花15g, 赤芍15g, 陈皮15g, 半夏15g, 甘草15g, 神曲15g, 山楂15g, 大黄10g, 丹参20g, 连翘20g, 麦芽30g
• 煎服方法：5剂，水煎服，每日2次

三诊情况

1. 病情变化

服药5剂后，患者腹微胀、无痛，纳食好转，大便日1次，24小时尿量约1700ml, 续用上方治疗。

四诊情况

1. 病情变化

患者状态良好，无明显症状，纳食、二便正常。肾功能：尿素氮(BUN)4.26mmol/L, 肌酐(Cr)88.1μmol/L, 痊愈出院。随访3个月，肾功能正常。

按语

• 总结：患者经中药治疗后，症状逐渐缓解，肾功能恢复正常，最终痊愈出院。